Pemfigus Vulgaris

 

• Pemfigus Vulgaris berasal dari kata pemphix yang  berarti melepuh atau gelembung.Pemfigus ialah kumpulan penyakit berlepuh kronik dimana autoantibodi secara langsung menyerang permukaan keratinosit yang mengakibatkan adhesi antara keratinosit melalui proses akantolisis. Secara garis besar Pemfigus dibagi menjadi 3bentuk yaitu Pemfigus Vulgaris, Pemfigus Foliaseus danparaneoplastik. Di sebagian besar negara, pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang paling sering ditemukan. Gambaran klinis ditandai oleh adanya lepuh pada kulit maupun mukosa, tetapi pada umumnya bervariasi tergantung dari masing-masing tipe 

• Penyebab pasti timbulnya penyakit ini belum diketahui, namun kemungkinan yang relevan adalah berkaitan dengan factor genetik, lebih sering menyerang pasien yang sudah menderita penyakit autoimun lainnya (terutama Miastenia Gravis dan Timoma), serta dapat dipicu karena penggunaan penisilamin dan captopril.Kelainan pada kulit yang ditimbulkan akibat PV dapat bersifat local ataupun menyebar, terasa panas, sakit, dan biasanya terjadi pada daerah yang terkena tekanan dan lipatan paha, wajah, ketiak, kulit kepala, badan, dan umbilicus. Pengobatan pada PV ditujukan untuk mengurangi pembentukan autoantibodi. Penggunaan kortikosteroid dan imunosupresan telah menjadi pilihan terapi, akan tetapi morbiditas dan mortalitas akibat efek samping obat tetap harus diwaspadai 

 
Penyebab : 

• Faktor predisposisi untuk pemfigus berhubungan dengan faktor genetik. Pemfigus vulgaris merupakan penyakit autoimun dan memiliki insiden yang lebih tinggi dari sirkulasi antibodi antidesmoglein, pemfigus dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain yang ditandai oleh gangguan imunologi. Thymoma atau myasthenia gravis telah di laporkan di sejumlah pasien, pemfigus dapat berkembang pada pasien lupus eritematous. 

• Pemfigoid bulosa dan pemfigus saling berdampingan. Pemfigus telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit limfoproliferatif seperti tumor castleman. Viral DNA (herpes simpleks, virus epstein-barr, human hepes 6 dan 8) telah terdeteksi di beberapa biopsi kulit atau sel mononuklear darah perifer dari pasien pemfigus.  

Patomekanisme : 

• Pada pemfigus vulgaris, sistem imun yang menyerang desmogleinpadakulit dan desmoglein berfungsi mengikat sel bersama-sama, dan ketika protein ini rusak, epidermis akan terpisah dan berbentuk lepuh. Desmoglein ialah salah satu komponen desmosom, komponen yang lain misalnya desmoplakin, plakoglobin, dan desmokolin. Fungsi desmosom ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa. Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat yang sangat khas, yakni hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis) dan adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi  

 

• Bula pada pemfigus vulgaris terjadi akibat reaksi autoimun terhadap antigen pemfigus vulgaris. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 106 kD untuk pemfigus foliaseus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan keratinosit. Target antigen pada pemfigus vulgaris berupa mukosa adalah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit adalah desmoglein 1 dan 3. Sedangkan pada pemfigus foliaseus ialah desmoglein 1. Pada penderita dengan penyakit yang aktif mempunyai antibodi subklas IgG1 dan IgG4, tetapi yang patogenetik adalah IgG4. Pada pemfigus juga berkaitan dengan faktor genetik dan berhubungan dengan HLA-DR4

 

Gejala Klinis : 

• Pemfigus vulgaris ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis, relativelyflaksid, dan mudah pecah yang timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Bula-bula ini mudah pecah, dan secara cepat akan rupture sehingga terbentuk erosi. Erosi ini sering berukuran besa r dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.

• PV biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit kepala, wajah, leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula,  tetapi kemudian akan meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa lokasi selama beberapa bulan.

• Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antarasel di epidermis sehinggal apisan atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan.Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk krusta. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. Konjungtiva, mukosa nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.

	Pemfigus vulgaris	Pemfigoid Bulosa	Dermatitis herpetiformis
Etiologi	Autoimun	Disangka autoimun	Belum jelas
Usia	30-60	Biasanya usia tua	Anak atau dewasa
Keluhan kelainan kulit	Biasanya tidak gatal, bula berdinding kendur	Biasanya tidak gatal, bula berdinding tegang	Sangat gatal, vesikel berkelompok, berdinding tegang
Tanda Nikoski	+	-	-
Tempat predileksi	Biasanya generalisata	Perut, lengan, fleksor, lipatan paha, tungkai medial	Simetrik tengkuk, bahu, lipatan ketiak posterior, lengan ekstensor, daerah sacrum
Kelainan mukosa mulut	60 %	10-40%	Jarang
Histopatologi	Bula intraepidermal, akantolisis	Celah dermal-epidermal, bula di subepidermal terutama eosinofil	Celah subepidermal terutama neutrofil
Imunofluresensi langsung	IgG dan komplemen di epidermis	IgG seperti pita di membrane basal	IgA granular di papilla dermis
Enteropati	-	-	+
Peka gluten	-	-	+
Terapi	Kortikosteroid (prednison) 60-150 mg sehari, sitostatik	Kortikosteroid (prednison) 40-60mg sehari	DDS (diaminofenil sulfon) 200-300 mg sehari

 

 

Penatalaksanaan : 

• Obat utama adalah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif, dimana yang sering digunakan adalah prednison dan deksametason. Dosis prednison 1 mg/kgBB/hari (biasanya 60 mg/hari) merupakan dosis inisial. Efek terapetik diperkirakan dari jumlahbula baru dan rata-rata penyembuhan dari lesi baru, lalu dosis prednison dapat diturunkan secara bertahap. Jika tidak ada respon dalam 3-7 hari, pilihan terapi lainnya dapat dipertimbangkan. menggunakan metilprednisolon 1 g/hari intravena (setiap 2-3jamselama 3-5dengan pemantauan berkala fungsi jantung) hari dapat menjadi terapi alternatif pada kasus berat.

• Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombinasikan dengan obat imunosupresif (ajuvan), ajuvan yang terkuat adalah sitostatik. Obat sitostatik untuk pemfigus adalah azatioprin, siklofosfamid, metrotreksat, dan mikofenolat mofetil.Azatioprin digunakan dengan dosis 2-4 mg/kgBB/hari (biasanya 100-300 mg/hari) dan efek samping utama obat ini berupa nausea dan supresi sumsum tulang belakang. Siklofosfamid diberikan dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari (biasanya 50-200 mg/hari) dan efek samping utama berupa hemoragiksistitisdan leukopenia. Jika remisi sempurna tercapai dengan terapi kombinasi tersebut, maka dosis obat imunosupresif dipertahankan sambil menurunkan dosis kortikosteroid. Bila telah mencapai kortikosteroid dosis 5-10 mg/hari, dapat dilakukan penurunan dosis obat imunosupresif(ajuvan) secara perlahan. Pada pasien usia lanjut atau pada pasien dimana penggunaan kortikosteroid adalah kontraindikasi, dapat diberikan agen imunosupresif (ajuvan) saja.

• Mikofenolat mofetil merupakan obat yang aman dan efektif digunakan untukkombinasi dengan kortikosteroid. Mikofenolat mofetil diberikan dengan dosis 2-3 g/hari. Mekanisme kerja sama dengan azatioprin, dengan efek supresi sumsum tulang lebih sedikit tetapi lebih banyak toksisitas pada saluran cerna. Mikofenolat mofetil memiliki efek yang cepat dalam menurunkan titer antibodi pemfigus dan mengurangi aktivitas penyakit, walaupun pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap azatioprin. Karena efek sampingnya yang lebih sedikit dibandingkan azatioprin, obat ini kemudian menggantikan azatioprin sebagai lini utama