Penyakit Tularemia ( Francisella tularensis)

Definisi

Tularemia Merupakan penyakit zoonosis yang disebabkan oleh bakteri dengan manifestasi klinis yang sangat bervariasi tergantung kepada tempat masuknya bakteri dan virulensi dari bakteri yang menginfeksi. Penyakit ini menyerang berbagai jenis hewan termasuk domba.

Etiologi

Tularemia disebabkan oleh bakteri Francisella tularensis atau Pasteurella tularensis, sejenis kokobasilus yang non motil, berbentuk kecil, gram negatif. Semua isolat secara serologis homogen dibedakan satu sama lain secara epidemiologis dan biokemis yaitu menjadi Jellison Type A (F. tularensis biovarian tularensis) dengan LD50 pada kelinci lebih kecil dari 10 bakteria atau Jellison type B (F. tularensis biovarian palaearctica) dengan LD50 pada kelinci lebih besar dari 107 bakteria. Didalam tinja yang kering bakteri ini dapat hidup selama 25-30hari.

Klasifikasi 

Domain           : Bacteria 

Phylum            : Proteobacteria 

Class                : Gamma Proteo Bacteria 

Ordo                : Thiotrichales 

Family             : Francisellaceae 

Genus              : Francisella 

Spesies            : Francisella tularensis 

Morfologi 
Francisella tularensis adalah bakteri Gram negatif (bakteri Gram negatif terdiri dari outermembran dengan peptidoglikan, tidak seperti bakteri Gram positif yang mempunyai dinding sel yang tebal dan tidak mempunyai outermembran. Kebanyakan bakteri Gram negatif bersifat patogen), dengan phili pada permukaan. Bakteri ini bersifat nonmotil, aerob, dan tidak berspora. Di alam baktri ini dapat bertahan lama pada temperatur rendah di air, tanah, dan bangkai hewan. Dalam penelitian laboratorium, Francisella tularensis berukuran 0,2 m dan tumbuh pada suhu 35-37°C. 

Bakteri Francisella tularensis 

Ada empat suspecies dari Francisella tularensis yang diketahui. Dua strain dari Francisella tularensis yang paling banyak dipelajari yaitu tipe A yang lebih virulen (ditemukan di Amerika Utara) dan tipe B yang kurang virulen (subspecies holartica, ditemukan di Eropa). Dua species lain adalah mediasiatica yang tidak virulen, ditemukan di Asia Tengah, dan novicida yang tidak banyak diketahui. Francisella tularensis mempunyai kromosom yang berbentuk bulat dan mempunyai 52 RNA yang terdiri dari 32% Guanin dan Sitosin, 79% gen fungsional. Kebanyakan bakteri Francisella mempunyai ukuran dan bentuk yang sama. Mereka ditutupi oleh kapsul seperti lapisan dengan batas yang jelas. Keturunan yang virulen seperti Francisella tularensis mempunyai kapsul yang tebal sementara yang tidak virulen mempunyai kapsul yang tipis. Bakteri ini terdiri dari 4 tipe pili di permukaan yang digunakan untuk menempel di jaringan inang, pembentukan biofilm, dan pembentukan motil. Francisella tularensis juga terdiri dari siderophores yang tumbuh di bawah besi. 

Siderophores adalah molekul kecil yang dapat mengikat reseptor di membran bakteri. Keistimewaan ini penting untuk bakteri karena replikasi intraseluler dari Francisella tularensis tergantung pada besi, bahkan bakteri yang virulen adalah yang tergantung pada besi.

Epidemiologi

Tularemia tersebar hampir di semua bagian Amerika Utara dan di sebagian besar benua Eropa, di bekas Uni Soviet, Cina dan Jepang. Di AS penyakit ini ditemukan sepanjang tahun; insidensi penyakit ini ditemukan lebih tinggi pada orang dewasa dimusim dingin pada saat musim perburuan kelinci dan pada anak-anak dimusim panas pada saat densitas vektor berupa kutu dan lalat pada menjangan/kijang meningkat. Francisella tularensis biovarian tularensis terbatas ditemukan hanya dibagian utara benua Amerika dan sering ditemukan pada kelinci (jenis Cottontail, Jack dan Snowshoe), dan biasanya penularan terjadi karena gigitan kutu binatang tersebut. Sedangkan Francisella tularensis biovarian palaearctica sering ditemukan pada mamalia selain kelinci di bagian utara benua Amerika; berbagai strain ditemukan di Elerasia pada binatang jenis voles, muskrat dan tikus air. Sedangkan di Jepang ditemukan pada kelinci.

Reservoir

Berbagai jenis binatang liar seperti kelinci, hares, voles, muskrats, beavers dan beberapa jenis binatang domestik dapat berperan sebagai reservoir; begitu juga berbagai jenis kutu dapat berperan sebagai reservoir, sebagai tambahan telah ditemukan siklus penularan dari rodentia – nyamuk untuk F. tularensis biovarian palaearctica didaerah Skandinavia, Baltic dan Rusia.

Cara penularan

Berbagai cara penularan telah diketahui antara lain melalui gigitan binatang berkaki beruas (artropoda) seperti kutu Dermacentor andersoni, kutu anjing D. variabilis, Anblyomma americanum (the lonestar stick); dan walaupun jarang terjadi, lalat Chrysops discalis pada kijang/menjangan dapat juga menularkan penyakit ini. Di Swedia nyamuk Aedes cinerius diketahui dapat menularkan penyakit ini melalui inokulasi kulit, melalui mukosa konjungtiva dan mukosa orofaring yang terpajan dengan air yang terkontaminasi.

Penularan dapat juga terjadi karena terpajan dengan darah atau jaringan binatang yang terinfeksi (pada waktu menguliti binatang, memotong daging atau pada waktu melakukan nekropsi); mengkonsumsi daging atau jaringan binatang yang terinfeksi yang tidak dimasak dengan sempurna; minum air yang terkontaminasi; inhalasi debu yang terkontaminasi atau inhalasi partikel dari tumpukan rumput/jerami kering dan padi-padian yang terkontaminasi. Jarang sekali penularan terjadi melalui gigitan coyote (sejenis rubah), tupai, musang, babi hutan, kucing atau anjing yang mulutnya tercemar karena diduga memakan binatang yang terinfeksi. Penularan juga jarang terjadi karena bulu dan cacar binatang. Jika penularan terjadi karena kecelakaan dilaboratorium biasanya berupa pneumonia primer dn tularemia tifoidal.

Masa Inkubasi

Masa inkubasi sangat bergantung pada virulensi daripada mikroorganisme dan tergantung pada ukuran inokulum. Biasanya berkisar antara 1 – 14 hari, rata-rata 3 – 5 hari.

Masa Penularan

Tidak ditularkan langsung dari orang ke orang. Pada penderita yang tidak diobati mirkoorganisme penyebab penyakit ditemukan didalam darah selama 2 minggu pertama infeksi, dan ditemukan didalam lesi selama satu bulan bahkan terkadang lebih lama. Lalat mengandung bakteri selama 14 hari dan kutu selama hidup mereka (sekitar 2 tahun). Daging kelinci yang dibekukan pada suhu –150C (50F) tetap infektif selama 3 tahun.

Gejala Klinis

Gejala klinis lebih sering muncul sebagai ulcus yang indolen ditempat masuknya bakteri disertai dengan pembengkakan kelenjar limfe disekitarnya (tipe ulseroglanduler). Manifestasi lain dapat berupa infeksi tanpa disertai timbulnya ulcus, hanya terjadi pembengkakan satu atau beberapa kelenjar limfe disertai dengan rasa sakit. Pembengkakan kelenjar limfe ini mengalami supurasi (tipe glanduler). Tertelannya mikroorganisme karena mengkonsumsi makanan dan minuman yang tercemar dapat menimbulkan faringitis dengan rasa sakit (dengan atau tanpa terjadi ulserasi), sakit perut, diare dan muntah (tipe orofaringeal). Jika mikroorganisme masuk kedalam tubuh melalui

inhalasi dapat terjadi pneumonia atau sindroma septikemi primer, jika tidak segera diberi pengobatan yang tepat, dapat menimbulkan kematian dengan CFR sekitar 30 – 60% (tipe tifoidal). Mikroorganisme yang masuk melalui darah biasanya menimbulkan penyakit yang terlokalisir pada paru dan ruangan pleura (tipe pleuropulmoner). Walaupun sangat jarang sekali, mikroorganisme dapat masuk melalui Sacus conjunctivus dan menimbulkan konjungtivitis purulenta disertai dengan pembengkakan kelenjar limfe disekitarnya (tipe okuloglanduler). Dari semua tipe infeksi diatas dapat terjadi komplikasi pneumonia yang memerlukan pengenalan dan pengobatan secara dini untuk mencegah kematian.

Ada dua biovarians dengan patogenisitas yang berbeda yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia. Organisme yang disebut dengan nama Jellison type A adalah jenis yang lebih virulen, jika tidak diobati dengan benar dapat menimbulkan kematian dengan CFR berkisar antara 5 – 15% terutama disebabkan oleh penyakit dengan tipe tifoidal atau dengan tipe pleuropulmoner. Dengan pengobatan menggunakan antibiotika yang tepat CFR dapat diturunkan secara bermakna. Biovarian dengan nama Jellison type B, virulensinya lebih rendah walaupun tidak diobati, CFR-nya rendah. Secara klinis tularemia sulit dibedakan dengan pes dan dengan penyakit lain seperti infeksi oleh Stafilokokus dan Streptokokus, Cat Scratch fever, Sporotrichosis oleh karena semua penyakit yang disebutkan diatas dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar limfe yang bubonik dan pneumonia berat.

Diagnosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan diagnosa pasti dibuat karena adanya kenaikan titer antibodi spesifik yang muncul pada minggu kedua sakit. Terjadi reaksi silang dengan infeksi spesies Brucella. Diagnosa cepat dibuat melalui pemeriksaan spesimen yang diambil dari eksudat ulcus dan aspirat dari kelenjar limfe dengan tes FA. Biopsi yang dilakukan untuk tujuan diagnostik harus dilindungi dengan pemberian antibiotik yang tepat karena tindakan biopsi dapat menimbulkan septikemi. Bakteri penyebab infeksi dapat diisolasi melalui kultur pada media khusus seperti dengan media cysteine glucose blood agar atau dengan melakukan inokulasi binatang percobaan dengan bahan yang diambil dari lesi, darah dan sputum. Untuk menentukan biovarians dilakukan dengan pemeriksaan reaksi kimiawi. Tipe A memfermentasikan gliserol dan merubah citrulline menjadi ornithine. Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan dengan sangat hati-hati oleh karena dapat terjadi penularan bahan infeksius melalui udara. Oleh karena itu identifikasi dengan menggunakan media kultur hanya dilakukan dilaboratorium rujukan yang sudah sangat berpengalaman dengan fasilitas keamanan yang memadai. Umumnya diagnosis ditegakkan hanya dengan pemeriksaan serologis.

Penatalaksanaan

Obat pilihan adalah streptomisin atau gentamisin, diberikan selama 7 – 14 hari; sedangkan tetrasiklin dan kloramfenikol bersifat bakteriostatik jika diberikan kurang dari 14 hari, relaps lebih sering terjadi dibandingkan pengobatan dengan menggunakan streptomisin. Namun telah ditemukan mikroorganisme virulen yang resisten terhadap streptomisin. Tindakan insisi, biopsi, aspirasi yang dilakukan untuk mengambil sampel pada kelenjar limfe yang terinfeksi dapat menyebarkan infeksi. Tindakan ini harus dilindungi dengan antibiotika yang tepat.

Pencegahan

• Berikan penyuluhan kepada masyarakat untuk menghindari diri terhadap gigitan kutu, lalat dan nyamuk. Hindari minum air, mandi atau bekerja diperaiaran yang tidak ditangani dengan baik dimana didaerah tersebut angka infeksi pada binatang liar sangat tinggi.
• Pakailah sarung tangan pada saat menguliti binatang terutama kelinci. Masaklah daging kelinci liar atau binatang rodensia sebelum dikonsumsi.
• Berlakukan larangan pengapalan antar pulau terhadap hewan atau daging hewan yang terinfeksi.
• Vaksinasi intradermal dengan skarifikasi menggunakan vaksin jenis “Live attenuated” digunakan secara luas dibekas Uni Soviet dan secara terbatas digunakan dikalangan pekerja dengan risiko penularan di AS. Vaksin “Live anttenuated” yang dulu pernah digunakan untuk tujuan penelitian
• pada petugas laboratorium di AS saat ini tidak lagi tersedia.
• Pakailah masker, pelindung mata, sarung tangan dan jas laboratorium (Personal Protection Equipment) dan pergunakan kabinet dengan tekanan negatif pada saat bekerja dengan kultur F. tularensis.

Prognosis

Jika diobati, sebagian besar penderita bisa diselamatkan.
Sekitar 6% penderita yang tidak diobati akhirnya meninggal. Kematian biasanya terjadi akibat infeksi yang tidak terkontrol, pneumonia, meningitis (infeksi selaput otak) atau peritonitis (infeksi selaput rongga perut).

Jarang terjadi kekambuhan, tetapi jika pengobatannya tidak adekuat, maka bisa terjadi kekambuhan.
Penderita tularemia nantinya akan membentuk kekebalan terhadap infeksi ini. 

Keratitis Fungi

Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-5% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur.

Keratitis jamur dapat disebabkan oleh:

a.       Jamur berfilamen (filamentous fungi)

Bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa, terdiri dari:

·         Jamur bersepta : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp.

·         Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp.

b.      Jamur ragi (yeast) yaitu jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp.

c.       Jamur difasik. Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan membentuk miselium : Blastomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp, Sporothrix sp.

1.      Manifestasi Klinis

Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akut , respon antigenik dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat.

Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang tidak meradang tampak elevasi keatas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat paralel terhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan respon antibodi tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan sekret yang purulen dapat juga timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :

·         Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama

·         Lesi satelit

·         Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh

·         Plak endotel

·         Hypopyon, kadang-kadang rekuren

·         Formasi cincin sekeliling ulku

·         Lesi kornea yang indolen

Gambar 6. Keratitis Fungi

1.      Pemeriksaan Penunjang

·         Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan kerokan kornea (sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India.

·         Biopsi jaringan kornea dan diwamai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver.

2.      Terapi

Obat-obat anti jamur yang dapat diberikan meliputi:

·         Polyenes termasuk natamycin, nistatin, dan amfoterisin B.

·         Azoles (imidazoles dan triazoles) termasuk ketoconazole, Miconazole, flukonazol, itraconazole, econazole, dan clotrimazole.`

Keratitis Bakteri

Faktor Risiko

Setiap faktor atau agen yang menciptakan kerusakan pada epitel kornea adalah potensi penyebab atau faktor risiko bakteri keratitis, beberapa faktor risiko terjadinya keratitis bakteri diantaranya:

·         Penggunaan lensa kontak

·         Trauma

·         Kontaminasi pengobatan mata

·         Riwayat keratitis bakteri sebelumnya

·         Riwayat operasi mata sebelumnya

·         Gangguan defense mechanism

·         Perubahan struktur permukaan kornea

2.      Etiologi

Tabel 1. Etiologi Keratitis Bakteri

3.      Manifestasi Klinis

Pasien keratitis biasanya mengeluh mata merah, berair, nyeri pada mata yang terinfeksi, penglihatan silau, adanya sekret dan penglihatan menjadi kabur. Pada pemeriksaan bola mata eksternal ditemukan hiperemis perikornea, blefarospasme, edema kornea, infiltrasi kornea

Gambar 5. Keratitis ulseratif supuratif yang disebabkan oleh P.aeruginosa

4.      Pemeriksaan Laboratorium

·         Pemeriksaan kultur bakteri dilakukan dengan menggores ulkus kornea dan bagian tepinya dengan menggunakan spatula steril kemudian ditanam di media cokelat, darah dan agar Sabouraud, kemudian dilakukan pengecatan dengan Gram.

·         Biopsy kornea dilakukan jika kultur negatif dan tidak ada perbaikan secara klinis dengan menggunakan blade kornea bila

ditemukan infiltrat dalam di stroma.

5.      Terapi

Tabel 2. Terapi inisial untuk keratitis bakteri

Dapat diberikan inisial antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil kultur bakteri. Berikut tabel pengobatan inisial antibiotik yang dapat diberikan:

Keratitis Virus

Etiologi

Herpes Simpleks Virus (HSV) merupakan salah satu infeksi virus tersering pada kornea. Virus herpes simpleks menempati manusia sebagai host, merupakan parasit intraselular obligat, dapat ditemukan pada mukosa, rongga hidung, rongga mulut, vagina dan mata. Penularan dapat terjadi melalui kontak dengan cairan dan jaringan mata, rongga hidung, mulut, alat kelamin yang mengandung virus.

2.      Patofisiologi

Patofisiologi keratitis herpes simpleks dibagi dalam 2 bentuk :

·         Pada epitelial : kerusakan terjadi akibat pembiakan virus intraepitelial mengakibatkan kerusakan sel epitel dan membentuk tukak kornea superfisial.

·         Pada stromal :  terjadi reaksi imunologik tubuh terhadap virus yang menyerang yaitu reaksi antigen-antibodi yang menarik sel radang ke dalam stroma. Sel radang ini mengeluarkan bahan proteolitik untuk merusak virus tetapi juga akan merusak stroma di sekitarnya.

3.      Manifestasi Klinis

Pasien dengan HSV keratitis mengeluh nyeri, fotofobia, penglihatan kabur, mata berair, mata merah, tajam penglihatan turun terutama jika bagian pusat yang terkena.

Infeksi primer herpes simpleks pada mata biasanya berupa konjungtivitis folikularis akut disertai blefaritis vesikuler yang ulseratif, serta pembengkakan kelenjar limfe regional. Kebanyakan penderita juga disertai keratitis epitelial dan dapat mengenai stroma tetapi jarang. Pada dasarnya infeksi primer ini dapat sembuh sendiri, akan tetapi pada keadaan tertentu di mana daya tahan tubuh sangat lemah akan menjadi parah dan menyerang stroma

Gambar 7. Keratitis Virus Herpes Simpleks

4.      Pemeriksaan Penunjang

Usapan epitel dengan Giemsa multinuklear noda dapat menunjukkan sel-sel raksasa, yang dihasilkan dari perpaduan dari sel-sel epitel kornea yang terinfeksi dan virus intranuclear inklusi

5.      Terapi

·         Debridement

Cara efektif mengobati keratitis dendritik adalah debridement epithelial, karena virus berlokasi didalam epithelial. Debridement juga mengurangi beban antigenic virus pada stroma kornea. Epitel sehat melekat erat pada kornea namun epitel yang terinfeksi mudah dilepaskan. Debridement dilakukan dengan aplikator berujung kapas khusus. Obat siklopegik seperti atropine 1% atau homatropin 5% diteteskan kedalam sakus konjungtiva, dan ditutup dengan sedikit tekanan. Pasien harus diperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai defek korneanya sembuh umumnya dalam 72 jam.

·         Terapi Obat

ü  IDU (Idoxuridine) terdapat dalam larutan 1% dan diberikan setiap jam, salep 0,5% diberikan setiap 4 jam

ü  Trifluorotimetidin (TFT): sama dengan IDU, diberikan 1% setiap 4 jam

ü  Asiklovir (salep 3%), diberikan setiap 4 jam.

·         Terapi Bedah

Keratoplasti penetrans mungkin diindikasikan untuk rehabilitasi penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea yang berat, namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non aktif.